福岡本社　お気軽保険相談　お申込

●ご応募頂いた中から、抽選で毎月１０組のグループのランチ代を補助いたします。 ●当選されたグループの幹事さんに、図書カードをプレゼント！ ●開催要領 ： 大人３名〜１０名のランチ付保険説明相談会で、当日簡単なアンケートも実施します。 ●大人の参加人数が１０名を超える場合は、１グループ５，０００円以内とさせて頂きます。 ●下記のメールフォームに必要事項を入力の上、ご応募下さい。 ●ご不明な点は電話にてご連絡下さい。 0120-705-075

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ご住所	〒
ご希望の連絡方法	メール　　　　 電話
当社での保険契約	既契約有り　 契約無し
相談希望事項	◎説明をご希望される内容をチェックして下さい。（複数選択可） ライフプラン：保険って、何のために加入するの 生命保険の仕組：大切な保険なので、加入内容を良く知りたい 必要保障額：子供が増えた等、このままで大丈夫なのか不安 公的遺族年金：主人等に、万が一があったらどうなるか 学資保険のポイント：子供の教育費を準備したいけど･･･ 公的老齢年金：シニアライフの必要額を今から準備するには･･･ 医療保険制度：医療費･入院費用の自己負担は、いくら必要か 介護保険制度：私や家族が介護を必要になったら･･･ 保険の見直し：保険料が負担だ！等、保険の見直し検討したい ◎他にご要望や、説明希望事項がございましたら、ご記入下さい
ご職業	会社員　 公務員　 自営 勤務先
参加人数 *	大人 名　　子供 名　　（大人3名〜10名 上部説明参照）
開催場所 *	下記の店舗で開催　　 下記の地区で店舗は当社で決定　　 ・開催地区住所　 ・開催店舗名
開催日時 *	第一希望： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 未選択 10時 10時30分 11時 11時30分 12時 12時30分 13時 時〜 第二希望： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 未選択 10時 10時30分 11時 11時30分 12時 12時30分 13時 時〜
商品案内	今後、(有)コスモライフから保険商品に関する案内（メール）が必要な方は、□にチェックをつけて下さい。

上記フォームよりご送信いただくお客様の個人情報や、ご意見及びご質問の内容に関しては、当社「プライバシーポリシー」に従って厳重に取り扱います。　このフォームメールはSSL暗号化通信により保護されています。 また、お問い合わせの内容は、お客様への回答及び弊社のサービス向上に活かすためのもので、それ以外の目的で使用することはございません。

＜個人情報保護法に基づく表記＞ 募集代理店　御中 今回提供する個人情報の貴代理店における利用目的が、貴社が委託を受けている保険会社の各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。 又、上記の保険会社の各種商品やサービスの案内等の為に、貴社がその提携先である保険会社の代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供される事に同意します。